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Salud mental: tratamientos y derechos humanos, eje del debate
El primer informe del Órgano de Revisión, que monitorea el cumplimiento de la ley nacional de salud mental en los neuropsiquiátricos, reavivó el debate con la comunidad médica sobre la norma
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Dudas y temores. La nueva ley nacional de salud mental tiene, en la práctica, efectos colaterales. El más riesgoso es la indicación de tratamientos insuficientes por temor a estar cometiendo algún exceso. Hace unas semanas, en la sala de contención de terapia intensiva del hospital Borda, un paciente le hizo estallar el globo ocular a otro de una trompada cuando le aflojaron la sujeción por ese miedo. El joven estaba descompensado y, el día anterior, había destrozado la guardia de otro hospital.
Las autoridades a cargo de monitorear el cumplimiento de la ley niegan que exista "una actitud persecutoria" en la adecuación de los centros para "garantizar el respeto de la dignidad y la capacidad jurídica de las personas con padecimiento mental y, principalmente, de los derechos humanos".
La ley, que se promulgó en 2010 y se reglamentó en 2013, contempla la creación del Órgano de Revisión (OR) para "proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental". Lo integran representantes del Ministerio de Salud de la Nación, la Secretaría de Derechos Humanos, la Defensoría del Pueblo, el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS), la Red Sur y la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM).
El año pasado recibió 3407 comunicaciones de internación de pacientes. La mayoría era de juzgados civiles. En uno de cada cuatro casos, el paciente era menor. Hubo, además, 42 denuncias por incumplimientos: más del 90% era por las condiciones de internación y el tratamiento. El 61,9% correspondía a la Ciudad y el 19%, a la provincia.
Con esos datos y los de la unidad de letrados que asiste a la Secretaría Ejecutiva del OR, éste dio a conocer su primer informe. "Celdas de aislamiento. Electroshock. Niños contenidos física y médicamente. Internaciones de años, sin revisión -indica el resumen difundido-. Éstas fueron algunas de las situaciones de mayor gravedad relevadas en instituciones públicas y privadas de salud mental durante el primer semestre de 2014. Su intervención logró visibilizar e impulsar el cese de estas vulneraciones a los derechos humanos de los usuarios de estos servicios".
Las 33 páginas del documento original despertó la reacción de entidades que representan a los especialistas involucrados. Y hasta enfrentó judicialmente con el OR a la Ciudad y a la Asociación de Médicos Municipales (AMM). La Procuración porteña presentó un recurso de inconstitucionalidad sobre algunos artículos de la ley. La Justicia debe decidir la competencia, según explicó el abogado de la AMM, Vadim Mischanchuk.
Los resultados del OR provienen también de las 200 visitas institucionales y 86 monitoreos en 30 centros del país a cargo de su equipo de letrados. Se incluyen, además, dos resoluciones que las asociaciones profesionales rechazaron por considerar que avanzan sobre el acto médico. Una prohíbe la terapia electroconvulsiva (TEC) o electroshock porque es "un trato cruento, invasivo y degradante a la integridad personal" que el OR equipara con un un elemento de tortura. La otra resolución establece que a toda muerte en las instituciones públicas y privadas, aunque sea por causas naturales, será "de causa dudosa".
Los profesionales argumentan que el OR se excedió en sus atribuciones al pasar por alto la responsabilidad de los médicos de certificar la muerte -exige judicializar todos los decesos- y decidir sobre un tratamiento sin tener en cuenta la evidencia científica o las recomendaciones internacionales.
Los argumentos del OR recaen en los tratados y la jurisprudencia sobre derechos humanos. "Justamente, y por eso, hay tanto debate y tanto cuidado ético en la intervención para no exceder ninguna función que no sea propia -dijo María Graciela Iglesias, secretaria ejecutiva del OR-. De ninguna manera es entrometerse ni afectar la capacidad [de actuar] de los profesionales intervinientes, y mucho menos en un tratamiento. Pero sí en lo que es el funcionamiento del sistema con centro en la persona. Para nosotros no es un paciente, sino un usuario de servicios de salud mental."
En en su oficina del séptimo piso del Ministerio Público de la Defensa, en el centro porteño, agregó: "Es cierto que en algunos casos hay que recurrir a medidas extremas, pero en la mayoría, y esto lo dicen los profesionales, las personas quedan internadas porque no tienen lazos sociales, trabajo, redes de contención. Algunos pacientes nos dicen «Acá hay que sentarse a esperar las canas»".
La Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) y la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) criticaron el informe. La APSA rechazó la prohibición de utilizar el electro- shock: "Se compadece más con panfletos antipsiquiátricos de la década del 70 que con un documento basado en los más elementales conocimientos de la bibliografía mundial sobre su aplicación y sus usos específicos".
Junto con la AMM, se oponen a que todas las muertes en los hospitales psiquiátricos sean "dudosas". Esto, para la APSA, "desconoce a las instituciones monovalentes de salud mental como parte del sistema de salud y las homologa con las cárceles". El presidente de la AAP, Néstor Marchant, opinó: "Esto se suma a una persecución general sobre los hospitales neuropsiquiátricos, los trabajadores de la salud mental y, en definitiva, contra los enfermos mentales".
Conocer la cantidad de personas con trastornos mentales institucionalizadas en el país no es fácil. Hasta para el propio OR: estima que serían unas 20.000. En Políticas públicas de salud mental, que la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones publicó hace dos meses, no aparece esa información, pero sí que, a 2011, el tiempo de internación en los hospitales psiquiátricos superaba siete veces al de los generales.
El OR diseñó una herramienta de monitoreo y la puso a prueba en cinco centros públicos y privados: los hospitales Braulio Moyano y José T. Borda, el Instituto de Psicopatología Nuestra Señora de Luján, la Comunidad Terapéutica Gradiva y el Instituto de Salud Mental Buenos Aires. Detectó "un incumplimiento de los estándares de salud mental", "la continuidad del engranaje depositario" y "confusión entre el modelo anterior y actual" de atención entre los trabajadores.
"Se concurrió tres veces a cada lugar, separado en el tiempo, y dictamos resoluciones -detalló Iglesias-. Se les otorgó un plazo para la adecuación. Los hospitales públicos no contestaron y por eso lo informamos a las autoridades porteñas."
Las autoridades del Moyano le pidieron al Ministerio de Salud porteño que tomara posición, mientras que las del Borda respondieron por escrito: "No obra en los registros de este hospital la concurrencia de los representantes del OR en las fechas indicadas; tampoco existe registro en las historias clínicas de los «usuarios» (o pacientes, en tal caso, porque se desconoce a quienes se hace referencia) del Servicio 30 [de Admisión], de las entrevistas realizadas, sin poder acreditar esta circunstancia".
Las visitas, de acuerdo con el OR, fueron el 4 de febrero, el 4 de julio y el 6 de agosto del año pasado. Concurrieron "el equipo técnico interdisciplinario y los abogados".
El director del Borda, Ricardo Picasso, aseguró que el OR concurrió "excepcionalmente". Los que más los visitan son los abogados. "Conmigo -indicó-, las autoridades tuvieron un par de entrevistas en tres años. Y los letrados, cuando vienen, no piden permiso, no se presentan. Van directo a los servicios, donde hablan con los pacientes, los familiares, los enfermeros o los médicos. Hasta supervisan tratamientos. No se nota una formación en psiquiatría o psicología. Vienen con la ideología con la que los mandan a actuar. No tienen la apertura necesaria para cuestionar y esperar la respuesta que, a la vez, los cuestione, como sucede en el pensamiento científico. Vemos que todos los profesionales del OR no tienen conocimientos idóneos y ellos creen tenerlos. Esto es aún peor."
Los abogados denuncian, por ejemplo, que en las habitaciones del Servicio 30, que es la terapia intensiva del hospital, faltan muebles para las pertenencias de los pacientes y "puertas" en las duchas; que hay ropa apilada en el piso y que los pacientes desconocen los tratamientos o que no prestan su consentimiento informado. También, que los familiares no pueden acompañar a los pacientes fuera del horario de visita ni que éstos tengan su DNI. Cuestionan el uso de fármacos inyectables solamente en los primeros días de internación y dosis altas. Iglesias aclaró que "en ningún momento el problema es con los profesionales" y negó "una actitud persecutoria".
Para el subdirector del Borda, Daniel Cichello, "no es sano" decirle a un paciente con un estado mental alterado "que está muy medicado. Y los abogados se lo dicen a los pacientes, pero no al médico tratante. Lo informan meses después. Eso es interferir con el tratamiento".
Alejandro Jorge, jefe del Departamento de Urgencias y presidente de la filial Borda de la AMM, planteó: "Porque los familiares tengan media hora a la mañana y a la tarde para visitar a un paciente descompensado que está en terapia intensiva, en una cama cubierto, desnudo abajo y contenido, ¿estamos violando sus derechos humanos? No, lo estamos cuidando. Y no pueden decir que estamos violando los derechos humanos porque se les vendría la medicina encima. Entonces, se aferran a la cuestión social."
Otro de los conflictos en la práctica es, para Jorge, notificarle al OR las internaciones involuntarias en las primeras diez horas. "La característica de ese tipo de internación es que exista un riesgo cierto o inminente para sí o terceros. Y eso es adivinar porque no es lo mismo que la peligrosidad para sí o terceros -dijo-. Es como pedirle a un cardiólogo que diagnostique cuándo se va a infartar un paciente tratado después de que lo vio en una consulta."
Los médicos aclararon que a los pacientes del Servicio 30 se les retira el DNI porque "lo pierden, se los roba otro paciente, se lo comen o lo rompen". Si no tienen documento, se llama a la comisaría para identificarlos. "No se los saca para que queden indocumentados, que sean NN -dijo Jorge-. Son pacientes en una etapa aguda de la enfermedad."
Ahí, la mayoría de los profesionales son mujeres. Por lo menos, de día. El trabajo no parece fácil. Una puerta de metal conduce al área de internación, donde está la sala de contención (ver foto). En un primer salón, hay pacientes con familiares de visita. Otro deambula porque quiere hablar con la doctora. Ella le pide que la espere "un poquito" porque ve que está bien. Cuando se desocupa, él ya olvidó la pregunta. Le atrajo más el movimiento en una de las mesas de familiares. Cuando LA NACION avanza hacia el corredor y el segundo salón, al que dan las habitaciones, él se sumará al recorrido. Más adelante, acompañará hasta la puerta, se despedirá con un beso y se adelantará. "No, no... ella se va", le dice la doctora. Ahí, recuerda su pregunta.
La visita de los abogados del OR trajo problemas en el hospital. Además de lesiones, aumentan las dudas en los médicos más jóvenes cuando tienen que tomar decisiones.
LA NACION intentó conocer la opinión de Alberto Trimboli, que participa del OR en nombre de la AASM, pero el especialista, que también es vicepresidente regional para América latina de la Federación Mundial para la Salud Mental, derivó la consulta a Iglesias.
Para la AMM, el OR está teniendo "un accionar equivocado". Su presidente, Jorge Gilardi, dijo que hubo reuniones "de todo tipo" con autoridades ministeriales sobre la aplicabilidad de la ley, incluido el OR. "Parece más un texto para un biblioteca de títulos políticos que una norma para proteger a los pacientes -dijo-. Recorrí el Borda y no vi una situación carcelaria, como dice el OR, sino un trato respetuoso. En el Servicio 30 vi que se cumplen los protocolos médicos. Los pacientes que llegan son neuropsiquiátricos agresivos, con muchos problemas. Es fácil criticar sin conocer la realidad. Invitaría a los técnicos del OR a presenciar cuatro o cinco guardias porque esa realidad no es la que se describe desde un escritorio."
Lo acusó de sacar conclusiones prejuiciosas o tergiversadas. "Ahora, estamos convencidos de la inutilidad de su funcionamiento", lanzó.
Un vocero del Ministerio de Salud porteño respondió que "todo lo actuado se giró a la Procuración" y que la Ciudad no adhiere a la ley nacional de salud mental, sino que se rige por la ley 448 porteña.
El reclamo judicial de la AMM y la Ciudad apunta a artículos de la norma nacional, como el 22, que le reconoce "a toda persona internada involuntariamente" el derecho de designar un abogado o la obligación del Estado de asignarle uno desde la internación. "Por ese artículo se creó una unidad de letrados, un grupo de entre 20 y 40 abogados jóvenes, sin experiencia en derecho y salud, que solicita externaciones indiscriminadamente -explicó Mischanchuk-. Varios médicos documentaron que esas solicitudes son perjudiciales para sus pacientes."
Especialistas que leyeron el informe del OR enviaron sus comentarios a la AAP. LA NACION los recibió con una carta de posición. "No puedo menos que asombrarme por lo ridículamente peligroso de todo el documento", escribió Martín Puricelli, psiquiatra y médico legista. Propuso organizar un debate público sobre "la ilógica consecuencia de considerar la TEC moderna como una forma de tortura".
Eduardo Kalina, profesor titular del posgrado en adicciones de la Universidad del Salvador, opinó: "Esta ley y la resolución sobre el uso de la TEC son aberrantes. Parten de una lectura parcial de la práctica psiquiátrica. Siento un prolongado malestar como argentino y profesional ante tanta desconsideración por los que trabajamos en el campo de la psiquiatría".
Para Alejandra Maddocks, fundadora de la Asociación Metropolitana de Psiquiatría, "las políticas de salud mental deben ir acompañadas del presupuesto correspondiente. Hay falta de recursos humanos, de equipos interdisciplinarios y estas políticas desalientan al especialista, que sigue respondiendo ante la ley. No hay acceso a la salud mental, no se cuidan los derechos de las personas con trastornos mentales ni de los profesionales del equipo de salud".
Humberto Mesones, ex presidente de la AAP, aseguró que "pretender solucionar todos los casos en centros de atención primaria es una utopía de gente que no sabe (en latín, nescius). Se dice que no hay nada más peligroso que un necio con poder. Si tienen buena voluntad y son hiperactivos, pueden cometer errores graves y perdurables".
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